ダウン症患者の生涯にわたる睡眠時無呼吸症候群

受賞記事ダウン症ワールド^™ 誌に掲載された。

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睡眠時無呼吸症候群の専門家

今年初め、グローバルは睡眠時無呼吸症候群に関するウェビナーを開催し、43の州と13カ国から420人が参加した。このウェビナーでは、ダウン症患者における年齢を超えた睡眠スクリーニングの重要性、未治療の睡眠時無呼吸症候群がもたらす結果、内科的治療の選択肢、舌下神経刺激を含む外科的治療の選択肢など、最新の理解が紹介された。

イグナシオ・タピア医師とレイチェル・ウィーラン医師が共同プレゼンターを務めたウェビナーは、1時間15分があっという間だった！タピア博士はフィラデルフィア小児病院（CHOP）睡眠センター／呼吸器科の主治医であり、ペンシルバニア大学ペレルマン医学部小児科准教授である。タピア博士の研究テーマは、小児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）、小児のOSASを治療するための臨床試験、睡眠にまつわる健康格差、ダウン症患者のOSASなどである。OSASとは、OSAに伴う日中の眠気や疲労のことである。

ウィーラン博士はピッツバーグ大学医療センター（UPMC）の耳鼻咽喉科助教授であり、小児および成人患者の睡眠障害の治療を専門としている。UPMCとペンシルバニア大学/CHOPで小児耳鼻咽喉科と睡眠医学のデュアルフェローシップ・トレーニングを受けている。ウィーラン医師は、鼻、咽頭、神経刺激手術など、睡眠呼吸障害に対する外科的治療に特に力を入れており、幅広い年齢層の患者のケアを楽しんでいる。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群とは？

メイヨークリニックによると、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）は最も一般的な睡眠関連疾患で、睡眠中に喉の筋肉が弛緩し、気道が繰り返し塞がれることで発症する。基本的に、OSAの人は呼吸が止まり、時には10秒以上止まり、また呼吸が始まる。

米国では、成人男性の15%、成人女性の5%がOSAであり、小児の1〜5%が罹患していると推定されている。肥満は独立した高リスク因子であり、肥満のある成人の20%以上、小児の70%以上がOSAと診断されている。

一般的に、いびきは重要な症状であるため、OSAを発見するのはベッドパートナーや親である。しかし、いびき、落ち着きのない睡眠、座ったまま寝るなどの異常な睡眠姿勢、夜間の覚醒、呼吸の休止音、口の渇き、頭痛、日中の眠気、気分の落ち込みなどの行動上の問題などは、睡眠時無呼吸症候群の可能性があるため、医療機関に相談すべき症状です。

ダウン症患者におけるリスクの増加

タピア、ウィーラン両博士は、ダウン症の人がOSA（Obstructive Sleep Apnea Syndrome：OSAによる睡眠不足に伴う疲労、認知障害、行動上の問題）を発症するリスクは、生涯を通じて45〜55%にのぼることを強調した。

リスクの増加は、複数の要因が組み合わさっていることに起因している：

1. 解剖学

• 中顔面低形成（上気道と鼻背部の狭窄）
• 舌小帯症および巨舌症（顎に対して舌が大きくなる）により、舌が後ろに下がりやすくなり、喉の奥の空気の流れが妨げられる。
• 筋緊張低下（筋緊張の低下）により、上気道の虚脱も増加する。
• 喉と鼻の奥にそれぞれある大きな扁桃腺とアデノイド組織。

2. 肥満の併発
3. 甲状腺機能低下症

このようにリスクが著しく高まるため、米国の米国小児科学会（AAP）は、6ヶ月齢で「評価」を行い、4歳までに一晩睡眠ポリグラフ検査（PSG）を行うことを推奨している。現在、成人ダウン症に特化した医療ガイドラインはありませんが（一般人口を対象としたガイドラインがデフォルトです）、世界ダウン症財団は、OSAに関する推奨事項を含む5つの医療分野を拡大する「成人ダウン症のためのグローバル医療ガイドライン」の第2版を作成中です。

ダウン症OSA患者の課題

すべての患者において、OSAを短期間未治療のままにしておくと、疲労感や気分の落ち込みが生じる。ジョンズ・ホプキンス大学によると、これは日中の交通事故、仕事での生産性の低下、目覚めのうつらうつら、授業中の居眠り、勉強や学業への注意が困難になる行動上の問題などに現れる可能性があるという。

 深い眠りの欠如や質の悪い睡眠が身体に良くないことは理にかなっている。しかし、OSAの場合、神経行動障害、高血圧のリスク増加、糖尿病などの代謝の問題、アルツハイマー病の早期発症との関連の可能性など、長期的には悲惨な結果を招く可能性がある。

睡眠時無呼吸症候群に関するGLOBALウェビナーの中で、Tapia博士は、ダウン症患者が診断と治療の両方で直面する3つの重要な課題を強調した：(1)睡眠検査室が非常に少ない(2)睡眠検査は困難であり、AAPのガイドラインにもかかわらず、ダウン症児の大多数は検査を受けない(3)ダウン症患者は持続陽圧呼吸療法（CPAP）の遵守が困難であり、多くの家族は遵守を期待するのは非現実的であると感じている。

タピア博士はまた、過去数十年間、ダウン症の人々が研究に参加するよう誘われなかったこと、そしてそのことが、ダウン症コミュニティにおける睡眠時無呼吸症候群について、いかに多くの未知をもたらしたかについて語った。また、GLOBALがワシントンDCで行ったロビー活動によって、NIH（国立衛生研究所）のダウン症研究助成プログラム「インクルード（INCLUDE）」が設立されたことも紹介された。

Tapia博士は、INCLUDE助成金を2つ獲得したことを話し、そのうちの1つは、ダウン症児において在宅睡眠検査が可能であるだけでなく、望ましいことを証明することを目的としている。これにより、OSAの診断に関連する2つの重要な問題を解決できる可能性がある。この研究では、10歳から20歳までの35人のダウン症患者を対象に、中等度から重度のOSAについて、忍容性、家族報告による睡眠知覚／経験、実現可能性、診断精度を測定し、自宅での検査結果と検査室での検査結果を比較した。

参加者の大半は、自宅学習テストの方が簡単だと感じており、自宅学習テストのセットアップの総合的な容易さは87%であった。

この結果は最近、Journal of Clinical Sleep Medicine誌に掲載された：

精度の点では、78%の自宅調査の結果は、閉塞性無呼吸低呼吸指数に関する検査結果と相関しており、非常に良いスコアであった。最後に、参加者は、検査室での睡眠時間よりも自宅での睡眠時間の方が長かった。

タピア博士は今後も研究を続け、次のようなことに取り組む予定である：

1. 最近6ヵ月間にCPAPまたはBiPAPを使用した家族の信条は何か。
2. PAP使用を増やすための戦略

• 家族がいる場所で出会う
• 就寝前の習慣
• 子供が楽しんでいる活動
• 役割モデル

彼のチームは、ダウン症患者がCPAPを使用することで、患者のエネルギーレベル、集中力、生活のあらゆる分野により完全に参加する能力に大きな変化をもたらし、多くの成功を収めている。

ダウン症患者のOSA治療

睡眠外科医であるWhelan博士は、ダウン症の小児および成人だけでなく、一般住民のOSAの治療にも携わっており、OSAの治療法について議論した。Whelan博士は、ほとんどの成人のOSAでは、持続陽圧呼吸療法（CPAP）が第一選択であると述べた。CPAPは、夜間、鼻や口から持続的に圧力をかけ、上気道を開かせるものである。CPAPに慣れることは難しいかもしれませんが、CPAPは最終的にはダウン症とOSAを持つ小児と成人の両方にとって、非常に効果的で忍容性の高い治療法であることが証明されるかもしれません。あなたの大切な人にCPAPの試用を考えている場合は、睡眠専門医だけでなく、行動睡眠心理学者を含むチームと協力して、この新しい装置にうまく慣れるようにすることを強くお勧めします。 

Whelan博士は、成人とは異なり、米国では小児のOSAに対する治療の第一選択は、しばしば扁桃腺摘出術とアデノイド摘出術であり、手術によって扁桃腺とアデノイドを摘出することであると述べた。

この手術により、ダウン症児の約50%でOSAが有意に改善または治癒しますが、それでもなお、約50%の患者は手術後もOSAが持続しています。OSAの原因となる解剖学的構造は患者によって異なるため、鼻、舌、喉の奥、声帯周辺の組織を切除したり、形を変えるなどの追加手術が検討されることもあります。また、体重減少手術（肥満手術）や、上顎や下顎を拡大する骨格手術などの追加手術も検討されます。

ウィーラン医師は、CPAPとBiPAPのアドヒアランスにまつわる成功を共有するソーシャルストーリーは、私たちのコミュニティにとって素晴らしいサクセスストーリーであることに同意する！

新しいキッド・オン・ザ・ブロック - 舌下神経刺激法

CPAPやBPAP療法に耐えられない非肥満患者に対して、舌下神経刺激（HNS）は、ダウン症患者のOSAを治療する可能性のある最新の外科的選択肢となっている。

Whelan医師の説明によると、HNSは睡眠時無呼吸症候群のペースメーカーのようなもので、患者の胸に挿入する装置である。あごの下を切開し、首の皮膚の下にワイヤーを通して、装置の2つの部分をつなぎます。患者の呼吸を感知し、舌が下がって喉の奥の空気の流れを妨げないように、舌を前に押し出す電気刺激を送る。

舌下神経刺激手術は、CPAPを使用しても効果がなく、以下のような患者を対象としています。 違う 肥満である。

HNSインプラントを受けたダウン症の青少年は、全体的にかなり良好であった。最初の20人の患者では、OSAの測定値（中央値で1時間あたり24回の呼吸停止が1時間あたり3回に減少）に有意な改善がみられ、言語、認知、学業成績の改善がみられた。

このデータに基づき、米連邦医薬品局（FDA）は最近、中等度から重度のOSAを有する13歳以上のダウン症患者で、PAPを試したが効果がなかった患者に対してHNSを承認した。一般集団におけるFDAの承認は18歳以上であることは興味深い。

HNSの移植に関しては、他にも重要な考慮事項がある：

• バッテリーの寿命は一般的に10～12年なので、患者はバッテリーを交換するために、基本的に10年ごとに1回の手術を受ける必要がある。
• MRIの互換性 - 現バージョンの装置には全身MRIの互換性があるが、頻繁にMR撮影を必要とする病状を持つ患者にとっては考慮すべき点である。
• 患者が体重を増やすと、一般的に装置の効果は低下する。
• ハードウェアが存在する場合、感染や電子的故障のリスクがあり、その場合はデバイスを取り外す必要がある。

どのような患者がこの治療に最もよく反応するかを決定するための臨床試験が進行中である。現在、全国で5つの施設が、ダウン症とOSAを持つ思春期の患者を登録し、HNS植え込み前後の神経認知の結果（集中力、注意力、実行機能）を調べている。

ウィーラン博士も、現在のNIH INCLUDE助成金が大きな変化をもたらしており、彼女やタピア博士のような臨床研究者が、治療に関して次のような重要な質問をすることを可能にしていることに同意している：

1. 患者中心の転帰はどうなっているか、関連する適切な神経行動学的検査は行われているか。
2. 日中の機能の違いは？
3. QOL（生活の質）の違いは何なのか？
4. 心代謝系の転帰はあるのか？
5. 家族中心の成果とは？
6. 診断と治療のリスクとベネフィットは？

結論

ダウン症患者は睡眠時無呼吸症候群のリスクが高い。肥満はOSAだけでなく他の病気のリスクも高めるので、私たちは健康的なライフスタイルと選択を作るために最善を尽くすべきです。

OSAを早期に発見し、効果的に治療することは、行動、注意力、活力などの短期的な健康に大きな違いをもたらすだけでなく、心臓病、脳卒中リスク、糖尿病などの長期的な深刻な健康問題を抑制するのに役立ちます。

睡眠検査はOSAを診断する唯一の方法であり、タピア博士の研究により、OSAの子供であっても、検査室での検査を必要とせず、自宅での睡眠検査が可能になることが期待されている。

現在までのところ、CPAPはOSAを治療する最良の方法であり、ダウン症の子供や大人がCPAP装置にうまく耐えられるようにするための行動介入という点で、大きな進歩を遂げている。

BMIが肥満の範囲になく、CPAPやBiPAPで成功しなかった人には、舌下神経刺激という新しい治療法があり、非常に有望である。

ダウン症の人々がOSAや睡眠に関連した長期的な研究に参加することが許され、また進んで参加することで、より良い診断、治療、治療支援、そして素晴らしい健康結果を生み出すことができる未来を思い描くことは素晴らしいことです！

用語集

腺扁桃摘出術 - 腺扁桃摘出術とは アデノイドと扁桃腺の両方を摘出する手術。言い換えれば、扁桃腺摘出術とアデノイド摘出術を同時に行うこと。

シーパップ - 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の最も一般的な治療法である持続陽圧呼吸マスクとヘッドギア

BiPAP/BPAP - 中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSA)、複合型睡眠時無呼吸症候群、慢性閉塞性肺疾患(COPD)を治療する最も一般的な方法ですが、OSAの治療にも使用できます。

グロソプトーシス - 舌の後方への異常な動き。 舌 睡眠中のOSA

舌下神経 刺激 - は、舌の下の神経を刺激するインプラントを用いて、舌が気道をふさぐのを防ぐOSAの治療法である。2023年現在、FDAによって承認されている舌下神経刺激装置はInspire装置のみである。

低形成 - 臓器または組織の不完全な発達または未発達。 

甲状腺機能低下症 - 甲状腺機能低下症とも呼ばれる甲状腺機能低下症は、甲状腺が体の必要量を満たすのに十分な甲状腺ホルモンを作らない状態である。

筋緊張低下 - 筋緊張の低下

中顔面低形成 - 上あご、頬骨、眼窩が顔の他の部分ほど成長していない場合。

睡眠ポリグラフ検査（PSG） - 睡眠障害の診断に使用される一晩の睡眠検査、記録

閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (OSAS）。 - OSAによる日中の過度の眠気

脳波、血中酸素濃度、心拍数、動き